No de fiche :

Adresse civique :

District / Secteur :

Ville :

Datation :

Matricule :

Numéro de lot :

Concepteur :

Éléments caractéristiques à conserver :

Caractéristiques architecturales

Statut de protection

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Style architectural

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Valeur patrimoniale

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Plan

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Dimensions

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Nombres d'étage(s)

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Usage présent

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Usage initial

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État

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Photos

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Murs extérieurs

Fenêtres

Toit

Porte

Cheminée

Autres éléments du bâtiment

Fondations